Formulário de Solicitação

Cópia de prontuário, sumário de alta ou relatório médico.

Não leu as orientações? Elas dizem qual documento cada tipo de solicitante precisa anexar — sem eles a solicitação não pode ser atendida. Ver orientações.

1. Serviço solicitado

Opção de serviço *

Cópia de Prontuário Sumário de Alta Relatório Médico

Descreva de forma resumida sua solicitação *

2. Identificação do solicitante

Quem está efetuando o pedido? *

O próprio paciente Responsável / representante legal

3. Dados do paciente

Nome completo do paciente *

Data de nascimento

Data do atendimento

Endereço completo com CEP

Formatos aceitos: PDF, JPG, JPEG ou PNG (máx. 5 MB por arquivo). Certifique-se de que os documentos estão legíveis.

Documento do paciente (RG, CPF ou CNH) *

Documento do responsável *

Anexe também a procuração ou termo de guarda, se aplicável.

4. Contato e finalidade

E-mail *

Confira com atenção: este e-mail é exigido junto com o protocolo para acompanhar a solicitação.

Celular * Este número é WhatsApp

Outro telefone

Finalidade da solicitação *

Declaro ser o solicitante autorizado e atesto a veracidade das informações e documentos fornecidos, sob as penas da lei. Autorizo o tratamento dos dados pessoais com a finalidade exclusiva de processar esta solicitação, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). *

O envio dos anexos pode levar até um minuto. Clique uma vez só e aguarde — enviar de novo não acelera e gera pedidos repetidos.